زخم بستر چیست؛ مراقبت و درمان زخم بستر

زخم بستر یا bedsore (pressure ulcers) عارضه نسبتا شایعی خصوصا در بیماران بستری طولانی مدت می باشد. این مشکل، هم باعث رنج بیمار می شود و افسردگی، ناتوانی و مرگ و میر را برای بیمار به همراه دارد و هم برای سیستم سلامت جامعه هزینه های بسیاری دارد. آشنایی با زخم بستر و راه های پیشگیری و مراقبت از آن می تواند به کاهش ناراحتی بیمار و هزینه های نظام سلامت منجر شود. در این مقاله قصد داریم با زخم بستر بیشتر آشنا شویم.

زخم بستر چیست؟

زخم بستر (Bedsore)، صدمات پوستی و بافت نرم ناشی از فشار کاهش نیافته است که می تواند منجر به آسیب بافت های زیرین شود که به آن زخم فشاری(Pressure Ulcer) نیز می گویند. این فشار می تواند در اثر نشستن یا دراز کشیدن در یک وضعیت به مدت طولانی باشد و یا در محلی که یک ماده به مدت طولانی در تماس با پوست قرار می گیرد نیز ممکن است رخ دهد؛ به طور مثال گچ گیری، بانداژ یا ماسک اکسیژن

چرا زخم بستر به وجود می آید؟

در اثر فشار مداوم و طولانی، اکسیژن و مواد مغذی به طور موثر به بافت نمی رسد و درنتیجه هایپوکسی بافتی رخ می دهد. مواد زائد متابولیک و رادیکال های آزاد نیز در محل تجمع کرده که منجر به مرگ سلولی(نکروز) می شود و این سلول های نکروز شده باعث تخریب بافت های زیرین می شوند. در برخی مطالعات، دیده شده است فشار بیشتر از 700 میلی متر جیوه به مدت دو ساعت می تواند زمینه آسیب غیر قابل برگشت بافتی را فراهم  نماید.

زخم بستر بیشتر در چه نواحی دیده می شود؟

تحمل بافت ها نسبت به فشار با یکدیگر متفاوت است. بافت های ماهیچه ای حساس ترین هستند. پس از آن چربی زیرجلدی و درم (پوست) در مرتبه ای بعدی قرار دارند.

شایع ترین مکان برای زخم بستر، محلی است که استخوان نزدیک به پوست قرار دارد. مانند مچ پا، پشت، آرنج، پاشنه پا، باسن

چه افرادی بیشتر دچار زخم بستر می شوند؟

• افراد مسن
• افرادی که در بیمارستان یا خانه سالمندان بستری هستند
• افرادی که به دلیل یک مشکل پزشکی نمی توانند به راحتی حرکت کنند یا جا به جا شوند
• بیماری های عصبی مانند زوال عقل، آسیب نخاعی، نوروپاتی محیطی و .. . زیرا این بیماران ممکن است به دلیل اختلال عصب های حسی، ناراحتی و زخم ناشی از فشار را درک نکنند.
• افرادی که بیهوشی طولانی مدت را تجربه می کنند

علائم زخم بستر

در ابتدا مانند یک لکه قرمز پوست به نظر می رسد .یعنی تغییر در رنگ پوست، تورم، گرمی، حساسیت و درد در ناحیه آسیب دیده از علائم اولیه این آسیب است. و در صورت تشدید شدن، علائمی مانند ترک پوست، تاول، زخم چرک دار ممکن است به وجود بیاید و در صورت عدم درمان، می تواند به بافت های زیر پوست مثل ماهیچه ، چربی و استخوان آسیب بزند.

آیا می توان از زخم بستر پیشگیری کرد؟

بله. با انجام کارهایی می توان احتمال ایجاد زخم بستر را کاهش داد. از جمله:

• تغییر وضعیت

حداقل هر 2 ساعت یک بار وضعیت را تغییر دهید. مثلا اگر  بیمار به پهلو دراز کشیده است به پشت و سپس به طرف دیگر دراز بکشد. و یا اگر نشسته است، در هر ساعت یک بار، پایین بدن خود را از روی صندلی بلند کند. اگر بیمار نمی تواند حرکت کند، فرد دیگری باید به او در این مورد کمک کند.

• استفاده از تشک های مخصوص

تشک ها و بالش ها و پدهای مخصوص می تواند در کاهش فشار کمک کنند. انواع مختلفی دارند و ممکن است از آب، هوا یا ژل ساخته شده باشند.

• مراقبت از پوست

باید پوست به طور مرتب چک شود و از نظر علائم زخم بستر بررسی گردد. شست و شوی روزانه با اب ملایم و صابون می تواند کمک کننده باشد. هرگز از آب داغ برای شست و شو استفاده نشود.

همچنین از کرم مرطوب کننده مناسب برای جلوگیری از خشکی و پوسته پوسته شدن می توان استفاده کرد.

درمان زخم بستر

زخم بستر در بیشتر موارد با مراقبت های صحیح در طولانی مدت بهبود می یابد. اما نحوه مدیریت کردن زخم بسیار مهم است و باید توسط خانواده و کادر درمان رعایت شود که در زیر به آن می پردازیم:

1. درمان مراقبتی

• حذف فشار
• مراقبت از زخم
• تغذیه مناسب
• کنترل درد
• پانسمان مناسب

2. درمان دارویی

3. درمان های کمکی

4. جراحی

در ادامه هر کدام از مراحل را به طور مفصل بررسی خواهیم کرد.

1. مراقبت از زخم بستر

• حذف فشار

فشار به عنوان عامل اصلی ایجاد زخم، باید به حداقل برسد. وسایل زیادی برای کاهش فشار وجود دارد مانند تشک هایی که از ژل و هوا و… پر شده اند و فشار موضعی را در یک سطح پهن تری توزیع می کنند. وسایل دینامیک هم وجود دارند که از یک منبع نیرو برای توزیع فشار استفاده می کنند مثل تشک های برقی.

• مراقبت از زخم 

زخم باید به طور روزانه بررسی شود و نتایج آن ثبت شود. در این معاینه ، زخم، ناحیه اطراف زخم، ترشحات، نشانه های عفونت (ترشح، بوی بد، تغییر رنگ)، وجود درد و وضعیت پانسمان باید بررسی شود.

وجود باکتری ها در زخم، بهبود زخم را مختل می کنند. گاهی عفونت در لایه های زیرین وجود دارد اما علائمی در پوست مشاهده نمی گردد. در صورت وجود عفونت، پزشک تشخیص می دهد که از آنتی بیوتیک های موضعی مثل موپیروسین، سیلور سولفادیازین و .. استفاده نماید یا در صورت لزوم از آنتی بیوتیک سیستمیک و به صورت خوراکی یا تزریقی استفاده نماید.

در زخم های ابتدایی (درجه 1 و 2) بافت نکروزه (مرده) وجود ندارد اما در زخم های پیشرفته تر (درجه 3 و 4) بافت نکروزه وجود دارد. بافت نکروزه رشد باکتری ها را تقویت کرده و بهبود زخم را مختل می کند که باید جدا گردد (Debridement). برای این کار، با توجه به عمق بافت نکروزه و وجود عفونت از روش های مختلفی استفاده می شود. مثلا برداشتن با گاز استریل، استفاده از آنزیم ها، استفاده از چاقوی جراحی و در موارد شدید با جراحی این بافت ها را جدا می کنند.

•  تغذیه مناسب

بیماران زخم بستر عموما در وضعیت کاتابولیک مزمن هستند یعنی مایعات و پروتئین زیادی از دست می دهند که می تواند منجر به هایپوپروتئینمی یا سوءتغذیه شود. بنابراین تغذیه آن ها باید توسط متخصص تغذیه بررسی شود. پروتئین کافی، کالری دریافتی، هیدراتاسیون (وضعیت آب بدن) از جمله مواردی است که باید مورد ارزیابی قرار گیرد و در صورتی که کالری، پروتئین و ویتامین کافی نباشد، از مکمل غذایی برای اصلاح کمبودها استفاده می شود.

مکمل هایی مانند ویتامین C یا آسکوربیک اسید (Ascorbic acid)، روی یا زینک (Zinc) و سلنیوم برای بهبودی زخم استفاده می شوند اما اثربخشی آن ها به طور قطعی اثبات نشده است.

• کنترل درد

زخم بستر در مواردی ممکن است دردناک باشد و باعث شود بیمار رنج بیشتری را تحمل نماید. بنابراین کنترل درد می تواند به بالا رفتن کیفیت زندگی بیمار کمک کند.

درد ناشی از زخم بستر می تواند مداوم باشد یا به صورت متناوب به هنگام پانسمان ایجاد شود که باید بنا بر شدت درد و تشخیص پزشک از مسکن های مناسب استفاده کرد.

• برای دردهای خفیف می توان با توجه به شرایط بیمار از مسکن های غیر مخدر استفاده کرد مثل استامینوفن
• برای درد های متوسط تا شدید هم با صلاحدید پزشک می توان از مسکن های اپیوئیدی استفاده نمود.

در بعضی مطالعات اثر بی حس کننده های موضعی مثل لیدوکائین بررسی شده که می توانند درد را برای مدت کوتاهی تسکین دهند اما اثربخشی آنها به صورت کامل تایید نشده است.

در صورت ایجاد دردهای شدید به هنگام پانسمان، باید نیم ساعت قبل، ضد درد مناسب به بیمار داده شود و در صورت وجود درد شدید به دلیل گستردگی ضایعات ممکن است لازم باشد عمل تعویض پانسمان در اتاق عمل انجام شود و برای کاهش درد از آرامبخش ها یا بیهوشی استفاده شود.

• پانسمان زخم

پانسمان برای محافظت زخم در برابر آلودگی ها عمل می کند و بهبود را تسهیل می بخشد.

پانسمان ها انواع مختلفی دارند. مایع زخم ها ممکن است حاوی بعضی فاکتورهای رشد بافت باشد که باعث تسهیل ترمیم زخم شوند بنابر این با استفاده از پانسمان هایی که محیط زخم را مرطوب و اطراف زخم را خشک نگه میدارند، می توان شرایط را برای بهبود زخم فراهم کرد. البته این در صورت عدم وجود عفونت و ترشحات مربوط به آن است.

برای زخم های ترشح دار می توان از پانسمان جذبی استفاده کرد.

انواع پانسمان ها : هیدروکلوئید ها، هیدروژل ها، آلژینات ها، کلاژن، سیلیکونی، پانسمان نقره و …

2. دارودرمانی موضعی زخم بستر

داروهای موضعی زیادی برای کمک به بهبود زخم بستر در داروخانه ها وچود دارد. از جمله:

• فنی توئین: فنی توئین یک داروی ضد تشنج است که از عوارض آن هایپرپلازی لثه (افزایش تعداد سلول ها در لثه) است. به دنبال این اثر، تاثیر فنی توئین موضعی برای تحریک رشد و تکثیر سلول ها در بافت همبند مورد بررسی قرار گرفت که بعضی مطالعات این اثر را تایید و بعضی رد کرده است. اما کرم فنی توئین در بازار دارویی کشور ما وجود داشته و برای این منظور استفاده می شود.
• بکاپلرمین (Becaplermin): یک فاکتور مشتق شده از پلاکت است که برای درمان زخم پای دیابتی استفاده می شود و ممکن است برای بهبود زخم بستر نیز مفید باشد. این فراورده به صورت ژل با نام تجاری رگراهیل موجود می باشد.
• سوکرالفیت: این ماده با اتصال به بقای پروتئینی زخم ، یک لایه محافظتی ایجاد نموده و در طی مطالعات، مشاهده شده که بر روی تسریع بهبود زخم تاثیر داشته است. این ماده در ترکیب بعضی کرم های ترمیم کننده وجود دارد از جمله کرم سوکرالفیت شرکت راکوتن
• عسل: در طب سنتی و همچنین در گذشته از عسل برای کمک به بهبود زخم ها از جمله زخم سوختگی استفاده می شد و اثر ضد التهابی و ضد میکروبی از آن دیده شده است. فراورده موضعی عسل در داروخانه ها موجود می باشد. مانند پماد زخم بستر نیودرم، کرم هان اسکین
• پاسنمان نقره و اسپری نقره: نقره یک عامل ضد باکتری قوی است که به بهبود سریع زخم و کاهش التهاب در انواع زخم ها مثل زخم بستر کمک می کند. مانند اسپری نقره ضد عفونی کننده زخم نانو نی واشا

3. درمان های کمکی

انواع درمان های کمکی وجود دارد که مورد بررسی قرار گرفته و استفاده می شوند اما اثربخشی آن ها به طور قطعی به اثبات نرسیده است. از جمله:

• تحریک الکتریکی: تحریک الکتریکی که در آن یک جریان مستقیم به زخم اعمال می شود و در چند مطالعه باعث تقویت تکثیر فیبروبلاست ها و بهبود زخم شده است.
• درمان زخم با فشار منفی (NPTW): وکیوم تراپی روشی است که با استفاده از دستگاه و ایجاد مکش، ترشحان و عفونت را از زخم کشیده که باعث تسهیل در  فرایند پانسمان می شود و هم با مکش و بهبود جریان خون به عمل ترمیم کمک می نماید.
• اولتراسوند درمانی: در این روش از امواج صوتی با فرکانس بالا استفاده می شود.گاهی اوقات به عنوان درمان زخم استفاده می شود و دیده شده است که امواج با فرکانس بالا که به اعماق نفوذ می کند، باعث کاهش بیتری در زخم می شود.
• درمان با اکسیژن هایپرباریک(HBOT): برای درمان برخی زخم ها استفاده می شود اما برای زخم بستر زیاد بررسی نشده است. تکنیکی است که با افزایش سطح اکسیژن و بهبود اکسیژن رسانی به بافت ها، به بهبود زخم ها کمک می کند. و البته در بعضی مطالعات عوارض جانبی جدی مانند تشنج و پنوموتوراکس( وجود هوای غیر معمول در ریه و فشار بر روی ریه که باعث کاهش توانایی تنفس می شود.

4. جراحی

اکثر آسیب های فشاری با مراقبت از زخم و پانسمان مناسب مدیریت می شوند اما در بعضی موارد عفونت زخم شدید و آسیب به پوست عمیق می باشد که در این صورت ممکن است نیاز به جراحی داشته باشد.

انواع روش های جراحی در دسترس هستند که انتخاب آن ها به شرایط بیمار و محل زخم بستگی دارد. پوشش زخم با استفاده از پیوند پوست و فلپ پوستی انجام می شود. قبل از قرار دادن گرفت یا فلپ، زخم باید عاری از بافت و عفونت باشد و عوامل ایجاد صدمات فشار باید در صورت امکان از بین بروند. تغذیه باید کنترل شود و سیگاری ها ترجیحا سیگار را ترک نمایند زیرا سیگار کشیدن باعث اختلال در روند بهبود زخم می شود.

همچنین رطوبت یکی از عوامل مستعد کننده برای زخم بستر است که در بیمارانی که دچار بی اختیاری هستند و یا اگر محل زخم مستعد آلودگی با مدفوع باشد، تغییر مسیر ادرار یا مدفوع ممکن است با صلاحدید پزشک انجام شود . مثلا با گذاشتن کولستومی بگ برای بیمار.

آیا زخم بستر مسری است؟

زخم بستر واگیر دار نیست. زیراهمان طور که گفتیم علت آن تحت فشار قرار گرفتن بافت است اما اگر زخم عفونی شده باشد آلودگی عفونی می تواند منتقل شود پس مراقبت بهداشتی از زخم هنگام پانسمان ضروری می باشد.

خلاصه

زخم بستر در اثر تحت فشار قرار گرفتن به مدت طولانی در افرادی که تحرک زیادی ندارند، ایجاد می شود. با تغییر وضعیت به طور مرتب، توزیع فشار مناسب، چکاب مرتب بدن می توان تا حدودی از این عارضه پیشگیری کرد. در صورت وقوع زخم بستر، بهبود آن معمولا طولانی مدت است اما با حذف فشار، مراقبت از زخم و تغذیه مناسب می توان از پیشرفت بیماری جلوگیری نمود. در صورت وجود عفونت باید درمان آنتی بیوتیکی انجام شود و در صورت ایجاد بافت نکروزه، باید با روش مناسب این بافت جدا گردد. همچنین عوامل کمک درمانی زیادی وجود دارند که با صلاحدید پزشک می توان از آن برای بهبود سریع تر زخم استفاده نمود.

منابع

Bedsores. Prevention and treatment (Theoretical literature review)